Kitsch碎碎唸

78歲，單身榮民。
Diagnosis: CAD with TVD
Proposed surgery: CABG

從induction、cannulation到bypass，一切都很順利。

在cannulation的時候，CVS的X，就一直覺得ascending aorta很硬...
開始run bypass時，準備要aortic clamping的時候，一直沒有辦法順利夾起來...
因此無法灌cardiac plegia，無法將心臟停下來....
後來，他也試著用beating heart的方式接接看血管，但是也失敗了...

所以，X決定要將那一段ascending aorta換掉...
就開始降溫，準備作Deep hypothermia total arrest...
降溫之後，就另外作了femroal a. cannulation...
以便在DHCA時，從carotid a.作antegrade cerebral perfusion....

接著就是作ascending aorta replacement加上CABG。

然後Rewarm。在回溫的過程當中，ABG一直是處於相當酸的情形....
首先是CO2 retention，後來發現是inhalation tank的問題，但換了之後...
pH值依然都是7.2幾，BE一直都是負十幾，怎麼補bicarbonate都補不回來....
還有血糖持續都是500多，斷斷續續打了100多unit的RI，完全沒反應....
小便也是一直出不來...
當時，我想是很嚴重的stress response，但麻藥上深，似乎也沒什麼改善。
另外還有一點，回溫的時候，肛溫到了33.3度，就一直上不來...
當時也不以為意，放了鼻溫，有37、8度，就想應該OK了....

weaning from pump的過程還滿順利的....
De-airing、慢慢減flow，到最後停機，給protamine reverse。
一開始心臟也跳得還不錯，至少沒有比術前差。
當上頭在check bleeding的同時，我也開始補fluid...
大概20分鐘左右，在TEE上看到right atrium慢慢漲起來，CVP也越來越高...
除了原來在用的dopamine和NTG之外，我再多用了dobutamine pump...
但是很快地，左心的收縮也馬上變差，血壓也馬上掉到60出頭....
上面X開始cardiac massage，我則在下面打epinephrine拉血壓...
可是效果很不理想...因為這個時候V line已經拔掉了...
就立刻把V line放回去，然後重新run pump....

當然在這段期間裡頭，免不了X著名的老鼠眼和不時的咆哮聲....
我也通知了當天值班leader以及VS。後來VS也有來看看情形...

這次repump的過程中，ABG依然是很酸，怎麼加bicarbonate的效果都很差...
但是後來，在perfusionist的建議之下，將femoral a.換成了axillary a....
沒想到，ABG的情形就改善了不少，而且心臟也開始慢慢有點收縮...
雖然還是generalized severe hypokinesia，但已有進步多了....
這個時候，我們也從TEE發現明顯的descending aorta dissection....
從distal arch一直到diaphragm以下都有！！！！！

最後討論的結果，還是先ON ECMO出去，等心臟功能進步，再進來weaning.....
隔天早上，有請neurologist來評估神經功能，結論是brain stem death....
經過X和病人乾女兒討論後，決定讓病人by nature...
手術後第二天早上，病人expired。

很無奈，也很無力。
我也是後來才知道，在放femoral a.的時候就不太順利...可能當時就有dissection..
還有在分LAD出來的時候，也因為分得太深，有弄破了RV....

No urine output, severe metabolic acidosis......
persisted hyperglycemia, prolonged rewarming process....
inadequte cerebral protection....
一切的一切，隨著diseection的發現有了解釋....

真的是相當深刻的無力感。
前一天還能夠精氣十足說話的伯伯，轉眼間就已離去。
雖然我們能夠作的，真的很有限。
但是走在鋼索上的我們，對於任何一個決定，都要慎之慎之！